大医院门庭若市，小医院门可罗雀分级诊疗如何顺利“破冰”？

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要提高基层医疗机构的承接能力，核心在于拴心留人。

    王父患高血压、糖尿病多年，一周前，出现反复低烧、咳嗽、头疼等症状。尽管家门口就有社区卫生服务中心，但王婉芬还是舍近求远，带父亲上三甲医院来就诊。“虽然头疼脑热是小病，可一旦误诊就是大事，还是去大医院心里踏实点。”王婉芬说。

    合理的医疗资源分配结构应该是正金字塔形的，70%的常见病在基层医疗机构诊治，20%多的急症和重症在二级、三级医院诊治，只有不到10%的疑难病症才会到顶尖的医院诊治。分级诊疗，被视作是合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化的治本之策，2012年，江门开始试行。

    “基层首诊”、“双向转诊”，这是一个堪称完美的技术路线，然而四年过去了，医疗资源分配结构依旧是倒金字塔形的，大医院门庭若市，小医院门可罗雀。分级诊疗为什么没有达到理想状态？连日来，记者展开了调查采访。

    望

    要“庙宇”更要“菩萨”

    “小病在基层、大病到医院、康复回基层”的理想就医格局，是社会对分级诊疗的期待。政府将希冀的目光首先投向了“地理上的接近性”——通过不断优化社区医院网络，形成“15分钟社区卫生服务圈”。然而，“地理上的接近”能否带来“心理上的接近”？

    张伯，是位慢性病患者。“什么是小病？普通人并不能做出正确判断，感冒还会死人！”张伯说，还是找专家看靠谱点，更何况也不差这点钱，“光有‘庙’还不行，还得有信得过的‘菩萨’”。

    不过，即便“菩萨”肯放下身段，也不一定能够真正发挥作用。在白沙街道仓后社区卫生服务中心坐诊的退休副主任医师有六七名，但即便如此，病人也没有出现大幅度增长。该中心业务院长路玉国坦言：“除了优秀的医生，这还牵涉到医疗设备、药品等问题。”

    江门市人民医院是我市的三甲医院，该院医务科科长侯望平表示，大病小病都往大医院跑是普遍现象。“我们医院的门诊数据显示，约1/3的病人因普通感冒、发烧等常见病，或高血压等慢性病，特意跑过来看。”侯望平说，实际上，这是社区卫生服务中心完全有能力解决的。从某种程度上说，这是病人的路径依赖。病人相对固定地在某一医生那里接受治疗可能长达数年数十年，已经和这个医生建立了感情，有了信任感，这不是一个简单变换诊疗场所的问题。

    闻

    分级诊疗面临多方考验

    现状1：经济杠杆吸引力偏弱

    有人认为，只要让社区卫生服务中心具有价格优势，逐利而为的本能就会引导群众主动分级诊疗，但实际情况却并非如此。

    每年，仓后社区卫生服务中心都会给65岁以上的老人体检，参与体检的老人可免费获赠当日的早餐、油、米。“按照我们的辐射范围，应该有6000人过来体检，但每年只有700人左右，占比仅为12%。”路玉国颇有些无奈地说，医生上门宣传，甚至被当作是推销药品的，老百姓并不知道社区卫生服务中心具体是干什么的。

    此前，主管部门希望通过降药价来促进社区卫生服务中心的发展，为此还制定了一系列“鼓励政策”。市红十字会医院（市育德社区卫生服务中心）是我市首家实行药品零差价的公立医院，目前，享受优惠的药品达454种，涵盖常见病、多发病和慢性病等基本医疗用药。“首诊选择我们这的并不多，有七成以上的患者，是先到大医院确诊，有了治疗方案之后，才过来我们这开药的。”该院负责人坦言。

    有受访市民表示，即使社区卫生服务中心的药价比大医院低，“开处方”还是大医院让人更放心。

    一位不愿透露姓名的三甲医院医生告诉记者，政府的设想也是大家的理想，但“低价取胜”恐怕难以兑现或者说不能持久。因为现在很多大医院都在试图改变“以药养医”的公众认知，药品尤其是一些可比性很强的敏感药品都在尽可能地让利。

    此外，药效也是市民关注的一大焦点。“目前，社区卫生医疗机构配备、使用的主要是基本药物，大概有四五百种。”路玉国说，一方面是因为社区医疗机构规模小、库存空间有限；另一方面也与社区的门诊量小、药备多了用不上有关。在综合性的大医院，不同价格、品牌的药物则较多，选择面更广。“目前，我们医院的常用药品大概有1000多种，其中，基本药物的使用金额约为30%，而非基本药物的使用金额约为70%。”市人民医院药剂科科长林彩婵说。

    现状2：医保杠杆难发挥作用

    为推进分级诊疗，各地最为普遍的做法是在医保报销比例上向基层医疗倾斜，扩大各级医疗机构服务价格的差距，发挥医保杠杆作用。

    记者从市人力资源社会保障局获悉，目前，职工医保参保人和城乡医保参保人的住院待遇标准，越往基层医疗机构，起付额越低，基金支付比例越高，如城乡医保参保人在基层医疗机构住院，起付额为200元，而在三级定点医院则为700元，二者相差了500元；在基金支付的比例上，基层卫生服务定点医疗机构的报销比例在80%—85%，而三级定点医疗机构则在50%—55%。

    不过，即便如此，病人还是照样往大医院跑。市红十字会医院负责人直言，因为病人想要一步到位，不用转诊那么麻烦。

    侯望平认为，通过支付手段来干预“盲目看病”、限制病人流向可以起到一定的作用，但并不是解决问题的根本。

    现状3：双向转诊遭遇“肠梗阻”

    根据分级诊疗设想，居民首诊在基层，在病情需要的时候转诊到上级医院，然而，从小医院向大医院转诊的渠道并不通畅。

    “老实说，我们并没有体会到绿色通道带来的方便，病人要转诊去大医院，我们的护士要提前一天预约，转到大医院后，还得和其他门诊患者一样排队走流程。”路玉国说，甚至有的医院会以“没床位”拒绝接收病人转诊。一番折腾下来，还不如直接去大医院方便。

    与此同时，大医院康复期病人向下转诊同样不易。去年，仓后社区卫生服务中心向上转了8名患者，但没有接到1位下转患者。路玉国颇有些无奈地说，“协作”成了卫生行政机关的“父母之命”，协作者则很难“两情相悦”。

    在江门市人民医院综合楼，不仅病房里住满了病人，各层楼走廊上也加满了病床。“不想转出去，社区卫生服务中心的药品种类要少很多。”患有心脑血管疾病，目前正处于康复期的张伟达（化名）说，从生病到康复，经治医生的全程把握是很重要的，大病手术后转回社区，治疗方案如何“一以贯之”？

    “及时将已进入康复期的病人从上级医院转回基层医院，才能有效减轻大医院的医疗压力，盘活基层医疗资源。”某三甲医院某专科主任坦言，“有时我们定好治疗方案，让病人去基层医院治疗，病人不放心也不愿意，连贯性的医疗服务得不到保障，成为了向下转的巨大阻力。”

    问

    分级诊疗是画饼充饥？

    近年来，虽然从中央到地方都在朝着“合理分流病人”的方向努力，但与“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想格局依然相距甚远，各地似乎都没能找到一个万全之策。

    分级诊疗是在画饼充饥吗？“分级诊疗体系，将使医疗资源发挥最佳的效能，也是未来的发展趋势。”市卫生计生局医政科科长曹克慎坦言，四年来，政府投入了不少人力、物力来持续提升基层医疗服务能力，但分级诊疗是一个循序渐进的过程，需要多个部门往一处使劲，患者的诊疗习惯也要逐步培养，这是一个信任再造的过程。

    “推进分级诊疗，势在必行。”侯望平说，老百姓去不去基层，关键看人，不是钱的事，更不是行政命令能解决的，要让好医生“长”在基层，这才是关键。

    基层医疗卫生机构注册全科医生，又称家庭医生，一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的，在社区，还需要提供上门服务，为病人建立家庭病床和医疗档案。推广全科医生制度，被看做是落实分级诊疗制度的前奏和铺垫，但在基层医疗机构，全科医生却是稀缺资源。

    “全科医生每年的流失率大概在1/3到1/4，这是多方面因素造成的。”路玉国毫不讳言，目前，基层医院全科医生的平均月工资约为3000元，远低于大医院的水平。除了待遇低，个人发展平台也受限。在基层医院，医生的学习机会并不多，职称晋升也很困难，能升个主治医生已经很不错了，这让很多医生觉得看不到前途。要留住人，就必须在学习机会、职称晋升上，给予基层医院的医生政策支持。

    记者从市卫生计生局获悉，截至2015年底，我市共有全科医生628人，每万常住人口拥有全科医生1.4名，还未达到国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出的“实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生”的目标。

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    打破壁垒，多部门协同发力

    分级诊疗的实施是一个长期复杂的系统性工程，它不是一场冲锋战，而是一场持久战。

    不久前，《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》出台，明确提出逐步降低大型医院的门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。对此，侯望平认为，大医院取消门诊在短期内难以实现，以基层医疗机构现有的服务能力，如果真出现一些危急重症，很难保障医疗安全。

    路玉国则认为，大医院撤销门诊不是一句话，这牵扯到很多问题。地级市医院的门诊收入是其主要收入来源之一，未来取消门诊的话，对大医院应该有完善的补偿机制。

    如何才能破解“医院放不下、基层接不住、患者不乐意”的分级诊疗的三大难题？“如果医疗体制不改革，分级诊疗是行不通的。”路玉国认为，若想使双向转诊真正成为绿色通道，大医院必须要回归公益性。政府要承担起办医主体职责，帮助大医院跳出市场经济体制，切断医院收入与药品、检查和手术等的利益联系。同时，推进分级诊疗还需要在财政、医保、物价等制度层面打破壁垒，多部门协同发力。

    让优质的医疗卫生资源下沉，惠及社区、乡镇，是推进分级诊疗很重要的一点。“要提高基层医疗机构的承接能力，核心在于拴心留人。”曹克慎说，为更好地推进分级诊疗工作的开展，下一步，市卫生计生局将用好专业技术人员人事管理制度，鼓励中青年骨干和执业医师通过对口支援、多点执业、挂职锻炼等形式，到基层医疗机构相对长期、稳定地开展医疗服务工作。通过政府“花钱买服务”的方式和提供尽可能优惠的政策，加大基层吸引和留住人才的力度。同时，配合社保部门强化医保导向作用，在“按病种付费”等方面进行更多尝试，引导群众将门诊和常见病诊疗下沉到基层医疗卫生机构。

    此外，市卫生计生局还会有计划地将建立分级诊疗服务供给体系，纳入区域卫生规划和医疗机构设置规划，积极探索、稳步推进区域性医疗服务联合供给模式，力求最大限度满足社会医疗服务需求。目前，市卫生计生局正在草拟江门市卫生区域信息平台的建设方案，有望解决各级医疗机构信息共享难的问题。

    ★记者手记

    分级诊疗

    不能一分了之

    分级诊疗被视作是缓解大医院“看病难”的一剂良方，但许多患者对“基层首诊”仍心存排斥，其根源在于对基层医院的不信任。出于对生命健康的重视，患者必然涌向大医院，因此，患者选择在哪儿看病，除了用医保报销比例可以做微弱的约束以外，基本没有其他办法，用行政命令干预并不现实。

    分级诊疗从顶层设计到具体实施，各级医院该治什么病、如何分工，需要下大力气谋划，不能一分了之。基层医院要发展，不单单是建楼、买医疗设备这么简单，关键是吸引、留住人才。只有服务与医疗水平提高了，有公信力了，才能吸引病人主动前来。

    如何让优秀医生有下基层的动力？有两个问题不可回避：一个是待遇问题，另一个是职业前途问题。除了要提高基层医生的待遇，还要积极完善基层医生的职称评定流程，使基层医生有职业发展前途，这样，人才才能“下得去，留得住，能发展”。

    此外，建议将社区卫生服务中心和乡镇卫生院等纳入医疗联盟的整体建设中。卫生行政部门可以将大医院的下转率、对口下级医院的上转率及诊疗能力，作为考核大医院的刚性指标。只有强化大医院与下级医院的联系，建立起经济、行政和技术纽带，大医院才会有内在的动力帮助下级医院成长，形成上下联动，推进分级诊疗。

    文/图 江门日报记者 邓榕 实习生 彭海妮